Wird die komplette Axilladissektion bei positivem Sentinel-Lymphknoten nun überflüssig?

Die Entfernung des Wächter- oder Sentinel-Lymphknotens hat seit längerer Zeit Einzug in die operative Therapie des Mammakarzinoms erhalten. Das Prinzip basiert darauf, dass ein negativer Sentinel eine negative Axilla (Achselhöhle) repräsentiert. Daher wird die Entfernung der axillären Sentinel nicht mehr als notwendig erachtet, wenn der Sentinel frei von Tumorzellen ist, bislang wohl aber, wenn Tumorzellen im Sentinel gefunden werden. Eine neue Studie weckt nun Zweifel an diesem Vorgehen und hinterfragt die Notwendigkeit einer Axilladissektion bei positivem Befund.

Die randomisierte Studie mit mehr als 890 Patientinnen mit 1-2 positiven Sentinellymphknoten verglich Axilladissektion vs. keine weitere operative Therapie hinsichtlich des Outcomes. Überraschenderweise zeigte sich kein Unterschied hinsichtlich des Überlebens, so dass die Autoren (Giuliano et al.) dieser größten Phase III-Studie zur Axillesdissection bei positiven Sentinelbefund den bisherigen Therapiestandard anzweifeln. Die Frage, die offen bleibt, ist allerdings, ob die lokale Kontrolle ebenfalls gleichwertig ist. Solange diese Frage nicht geklärt ist, wird keine Änderung des Therapiestandards zu erwarten sein.

Müssen wir die Dauer und Zusammensetzung der neoadjuvanten Therapie vom Hormonrezeptorstatus und Her2-Status abhängig machen? Eine Metaanalyse der neoadjuvanten AGO und GBG Studien zeigt interessante neue Aspekte zum Therapieansprechen. Minckwitz et al werteten acht Studien zur neoadjuvanten Chemotherapie, die zwischen 1998 und 2006 in Deutschland durchgeführt wurden, hinsichtlich des Kriteriums "pathologische Komplettremission" (pCR) aus.

Es zeigte sich dass die pathologische Komplettremission zum einen mit der Anzahl der Zyklen korrelierte sowie mit Regimen assoziiert war, in denen höhere kumulative Anthracyclin- oder Taxandosen verabreicht wurden, oder mit Therapieregimen, die Capecitabine enthielten. Außerdem zeigte sich, dass die gleichzeitige Gabe von Trastuzumab bei Patientinnen mit HER2-positiven Tumoren die Aussicht auf Erfolg sogar um den Faktor 3,2 (p<0,001) erhöhte.

Der Antracyclin-Dosiseffekt war hingegen bei HER2-negativen Tumoren deutlicher als bei HER2-positiven. Die Assoziation zwischen Komplettremission und Anzahl der Zyklen war bei HR-positiven Tumoren ausgeprägter als bei HR-negativen. Der Therapieeffekt von Taxanen variierte hingegen nicht zwischen den Subtypen.

Demzufolge können Hormonrezeptorstatus (HR) und dem HER2-Status einen wichtigen Aufschluss über die notwendige Dauer und die Zusammensetzung der neoadjuvanten Therapie geben.


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