(Es gilt das gesprochene Wort) von Prof. Dr. Dr. Siegmar Reinert Ärztlicher Direktor Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Lippen-Kiefer-Gaumenspalten gehören nach den Gliedmaßenfehlbildungen mit 11 bis15 Prozent den häufigsten angeborenen Fehl-bildungen.

Sie treten sehr früh in der Entwicklungsphase im Grenzbereich sog. Organisationszentren auf, d.h. an den Grenzen von Zelldifferenzie-rungszonen des späteren Gesichtes. Die Entstehung liegt in der Zeit des 36. bis 42. Tages bzw. des 49. bis 56./58. Tages der Embryonalentwicklung. In dieser Entwicklungsphase befinden sich im späteren Gesichtsbereich sog. Zellwülste, die normalerweise verschmelzen. Bleibt diese Verschmelzung aus, entsteht dort eine Spaltbildung.

Die Ursachen von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten sind nicht eindeutig geklärt, jedoch ist eine familiäre Häufung, somit eine genetisch fixierte Ursache, gesichert. Dafür spricht auch, dass deutliche Unterschiede in der Häufigkeit von Spaltbildungen zwischen verschiedenen Rassen bestehen. Beispielsweise treten bei nordamerikanischen Indianern oder Ostasiaten Lippen-Kiefer-Gaumenspalten häufiger aus. Es ist jedoch ebenfalls bekannt, dass auch ohne familiäres Auftreten Spaltbildungen spontan entstehen können.

Eine sichere Prophylaxe von Spaltbildungen ist nicht möglich, jedoch gibt es Hinweise aus neueren Studien, dass die Gabe von Vitamin B-Komplex und Folsäure die Rate von Spaltbildungen verringern kann. Eine pränatale Diagnostik im Ultraschall ist etwa ab der 18. Schwangerschaftswoche möglich.

Das Erscheinungsbild von Spaltbildungen umfasst Lippenspalten, Lippen-Kieferspalten, Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und isolierte Gaumenspalten. Die drei Erstgenannten können ein- oder beidseitig auftreten, ferner sind alle Ausprägungsgrade in der Breite möglich. Ferner treten Spaltbildungen auch als Teil von Syndromen in Kombi-nation mit anderen Fehlbildungen auf.

Die Behandlung von Spaltbildungen beginnt grundsätzlich unmittelbar nach der Geburt. Hierbei steht zunächst die Sicherstellung der Ernährung im Vordergrund, zum Beispiel durch die Eingliederung einer Gaumenplatte aus Kunststoff, die das Saugen erleichtert oder auch die Demonstration bestimmter Fütterungstechniken. Die zweite Funktion der Gaumenplatte ist die unblutige Lenkung des Kieferwachstums, da die Kiefersegmente in den ersten Lebensmonaten stark wachsen.

Das Wachstum der beteiligten Strukturen ist auch der Grund dafür, dass Spaltbildungen in fast allen Zentren schrittweise verschlossen werden. Grundsätzlich werden Operationen an Weichgeweben, z.B. dem weichen Gaumen oder der Lippe, früher vorgenommen als Operationen an knöchernen Strukturen wie dem harten Gaumen oder dem Kiefer.

Für eine Lippen-Kiefer-Gaumenspalte ergibt sich folgender exemplarischer Ablauf der operativen Behandlung: Mit ca. 4 Monaten Verschluss des weichen Gaumens, mit ca. 6 Monaten Verschluss der Lippe, mit ca. 2 Jahren Verschluss des harten Gaumens, mit ca. 8-10 Jahren Knochenanlagerung in die Kieferspalte und nach Wachstumsende Korrektur der begleitenden Nasendeformität, da bei Lippenspalten auch immer die Nase mitbeteiligt ist.

Parallel erfolgt in einer fachübergreifenden, gemeinsam abgehaltenen Sprechstunde mit Kieferorthopädie, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde mit Phoniatrie und Logopädie die Überwachung der Sprech- und Sprachentwicklung, des Hörvermögens, des Kieferwachstums und des Zahndurchbruchs. Dabei werden auch die jeweils erforderlichen Begleitmaßnahmen, wie Behandlung einer spaltbedingten Mittelohr-Schwerhörigkeit, kieferorthopädische Behandlung oder logopädische Behandlung in die Wege geleitet, um zu einem funktionell und ästhetisch guten Ergebnis zu gelangen.

Insgesamt ist bei der Behandlung von Spaltbildungen im Kiefer- und Gesichtsbereich von besonderer Bedeutung, dass die Behandlung in einem spezialisierten, von allen beteiligten Fächern getragenen Zentrum durchgeführt wird, wobei die Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie die Koordination übernimmt.

von Dr. Dr. Dirk Gülicher Oberarzt Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Fehlbisssituationen setzen sich aus verschiedenen Faktoren zusammen: fehlerhafte Zahnstellungen im Kiefer, durch die Verzahnung vermittelter Zwangsbiss, fehlerhafte Kiefergröße und fehlerhafte Position eines oder beider Kiefer am Schädel. Fehlbisse werden wäh-rend des Durchbruchs der Zähne und des Wachstums des Gesichtsschädels manifest. Diagnostik und Therapie sind primär in den Phasen starken Wachstums angesiedelt. In dieser Phase kommen vor allem kieferorthopädische Maßnahmen zum Einsatz. Diese haben zum einen das Ziel, die Zähne optimal im Kiefer auszurichten, zum anderen das Wachstum der Kiefer so zu steuern, dass eine normale Größe und Relation zueinander resultieren. Diese Maßnahmen führen jedoch in manchen Fällen nicht zum gewünschten Erfolg.

In diesen Fällen ist zur Kieferregulierung auch eine chirurgische Therapie erforderlich. Grundsätzlich unterscheidet man chirurgische Maßnahmen im Bereich der Zahnbögen und skelettale Verlagerungen des vollständigen Ober- bzw. Unterkiefers. Die Maßnahmen innerhalb der Zahnbögen dienen der Unterstüt-zung der kieferorthopädischen Therapie und werden daher im Wachstumsalter durchgeführt. Hierzu zählen die Zahnentfernungen bei Überzahl oder Platzmangel, die Freilegung verlagerter Zähne zur anschließenden kieferorthopädischen Einstellung, die Korrektur von Schleimhautbändern, die die Zahnregulierung behindern, und die chirurgische segmentale Verlagerung von Zahngruppen, die sich kieferorthopädisch alleine nicht ausreichend bewegen lassen. Die chirurgisch unterstützte Gaumennahterweiterung zur Verbreiterung des zu kleinen Oberkiefers (oberer Schmalkiefer) ist eine weitere Maßnahme zur Unterstützung einer erforderlichen kieferorthopädische Therapie. Da sie den Oberkiefer in seiner Gesamtheit auch knöchern verändert, stellt die chirurgische Gaumennahterweiterung das Bindeglied zur zweiten Behandlungsgruppe dar.

Bei dieser werden Kiefergröße und -position auf skelettaler Ebene grundlegend verändert. Auf diese Weise können Wachstumsstörungen der Kiefer kausal korrigiert werden. Häufige Indikationen sind der zurückliegende oder der zu prominente Unterkiefer (mandibuläre Retrognathie bzw. Prognathie), der zurückliegende Oberkiefer (maxilläre Retroganthie), der skelettal offene oder tiefe Biss. Eine besonders komplexe Situation liegt bei der asymmetrischen Entwick-lung der Kieferhälften mit einer so genannten Gesichtsskoliose vor.

Die Fehlstellungen müssen dreidimensional analysiert und die adäquaten chirurgischen Maßnahmen festgelegt werden. Grundsätz-lich können Ober- oder Unterkiefer isoliert oder auch beide Kiefer simultan verlagert werden. Die räumlichen Veränderungen können alle drei Raumebenen betreffen. Das Verhältnis von Ober- und Un-terkiefer zueinander wird so normalisiert. Es resultieren eine reguläre Okklusion und Artikulation sowie ein harmonisiertes Gesichtsprofil. Die Kieferorthopädie als vornehmlich die Zahnstellungen korrigierende Behandlung kann diese Veränderungen alleine nicht leisten, so dass die chirurgische Kieferverlagerung nicht als Alternative zur Kieferorthopädie sondern als eigenständig notwendige Behandlung zu sehen ist.

Die Gesamtbehandlung ist immer interdisziplinär. Im Wachstumsalter muss der skelettale Fehler der Kiefer erkannt und die chirurgische Behandlungsnotwendigkeit von Kieferorthopäde und Kieferchirurg gemeinsam festgestellt werden. Der chirurgischen Therapie geht praktisch immer eine kieferorthopädische Vorbehandlung voraus, da die Kongruenz der Zahnbögen eine unabdingbare Voraussetzung zur Operation darstellt. Der operative Behandlungsschritt erfolgt in der Regel nach dem Wachstumsabschluss, um das Ergebnis nicht durch einen nachfolgenden Wachstumsschub zu gefährden. Postoperativ ist noch eine kieferorthopädische Feineinstellung der Zähne erforderlich. Zur Optimierung des funktionellen und ästhetischen Ergebnisses können Kinnkorrektur, implantatprothetische Lückenversorgung und Zahnformmodulierende Maßnahmen angeschlossen werden.

Eine Sonderstellung nimmt die Kieferveränderung durch die Distraktionsosteogenese ein. Sie gleicht das Entwicklungsdefizit eines Kiefers durch graduelles Auseinanderziehen der chirurgisch durchtrennten Kiefersegmente aus. In dem sich kontinuierlich erweiternden Knochenspalt wird hierbei neuer Knochen gebildet. Die Bewegung der Kiefersegmente erfolgt durch Aktivierung einer operativ am Kiefer fixierten Apparatur (Distraktor). Die Distraktionsosteogenese wird bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten eingesetzt, bei denen der Oberkiefer infolge der Narbenbildung im Spaltbereich eine ausgeprägte Entwicklungsverzögerung aufweist.

Eine weitere Indikation ist die vertikale Verkürzung des Unterkiefers bei Wachstumshemmung einer Gesichtshälfte (hemifaziale Mikrosomie) oder bei Fehlbildungssyndromen mit symmetrischer Unterentwicklung des Unterkiefers (Franceschetti-Syndrom). Im Gegensatz zur einzeitigen Kieferverlagerung kann die Distraktionsosteogenese bereits während des Körperwachstums durchgeführt werden, um einen Wachstumsrückstand nachzuholen. Anschließend bleibt das Kieferwachstum jedoch erneut zurück, so dass in vielen Fällen im Erwachsenenalter eine zusätzliche Korrektur durch chirurgische Umstellung der Kiefer erforderlich wird.

Zusammenfassend bietet die Kiefer-Gesichtschirurgie die Möglichkeit, in Zusammenarbeit mit der Kieferorthopädie Kinder und junge Erwachsene mit Wachstums- und Entwicklungsstörungen der Kiefer vollständig und kausal sowohl funktionell als auch ästhetisch zu rehabilitieren.

von Dr. Dr. Christoph Leitner Oberarzt Klinik und Poliklinik für Mund,- Kiefer- und Gesichtschirurgie

Die Ektodermale Dysplasie ist eine angeborene Erkrankung, die in verschiedenem Umfang die Haut und die so genannten Hautanhangsgebilde betrifft. Ein entscheidendes Symptom der ektodermalen Dysplasie sind die multiplen fehlenden Zahnanlagen, nach aktuellen Untersuchungen im Durchschnitt 10 pro Patient. Darüber hinaus leiden die Patienten an schütterem Haar, fehlenden Schweißdrüsen und Fehlbildungen der Nägel.

Durch die große Zahnunterzahl wird eine extreme Unterentwicklung der Kieferknochen in allen Ebenen verursacht, so dass zum Teil gratartige Kieferkämme resultieren, die nur sehr schwer prothetisch versorgt werden können. Eine herausnehmbare Versorgung mit Prothesen hat darüber hinaus den gravierenden Nachteil, dass durch die Druckbelastung des Knochens ein weiterer Knochenabbau verursacht wird. Auf der anderen Seite ist eine Implantatversorgung wegen des unterentwickelten Knochenangebots ebenfalls nicht möglich.

Am Tübinger Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde wird ein interdisziplinärer Therapieansatz vor allem von Prothetik und Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie verfolgt. Hierbei wird ein Gesamtkon-zept erstellt, dass folgende therapeutische Prinzipien beinhaltet:

1. Im Milchgebiss und der frühen zweiten Dentition bis ca. zum 18. Lebensjahr, je nach individueller Situation und Leidensdruck, herausnehmbarer Zahnersatz, der aufgrund des Kieferwachstums in entsprechenden Abständen erneuert werden muss. Implantationen sind in diesem Alter nur im Ausnahmefall möglich.

2. Im Wachstum bei Bedarf kieferorthopädische Behandlung zur Beseitigung evtl. Bisslageanamalien.

3. Ab dem 18. Lebensjahr definitive prothetische Versorgung, wenn möglich, an Implantaten verankert. Da durch die Kiefer-Unterentwicklung eine Implantation in der Regel nicht möglich ist, wird der Kieferknochen mit körpereigenem Knochen aufgebaut, meist aus dem Beckenkamm.

4. Nach einem Intervall von drei Monaten werden dann die zur Knochenfixation eingebrachten Schrauben und Platten entfernt und die Implantate eingebracht, die dann wiederum 6 Monate einheilen müssen.

5. Nach diesen 6 Monaten können die Implantate freigelegt und prothetisch mit einer meist durch einen Steg gehaltenen Prothese versorgt werden.

Der große Vorteil dieser Versorgung ist nicht nur der bessere Halt der Prothese, sondern die Vermeidung der weiteren Kieferknochen-Atrophie, da die Kaukraft über die Implantate in den Knochen eingeleitet wird. Dieses Prinzip einer Implantat getragenen prothetischen Versorgung ist am zahnlosen Kiefer entwickelt worden und wird somit auf den mit Knochentransplantaten aufgebauten Kiefer übertragen.

Das vorgestellte Konzept hat sich an einer Vielzahl von Patienten mit ektodermaler Dysplasie bewährt, ist zwar aufwändig, jedoch komplikationsarm und schenkt den Patienten eine hervorragende kaufunktionelle Wiederherstellung und Sicherheit.

von Dr. Udo Lenke Vorsitzender des IZZ-Verwaltungsrats und Präsident der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg

Die Vierte Deutsche Mundgesundheitsstudie, DMS IV Studie, deren Ergebnisse im November 2006 veröffentlicht wurden, stellt einen wissenschaftlichen Beitrag zu gesundheitspolitischen Fragen und zur Versorgungsforschung dar. Es wird deutlich, dass die zahnärztliche Versorgung nicht isoliert zu betrachten ist, sondern in den Kontext von Multimorbidität gestellt werden muss. Wissenschaftlich gesicherte Erkenntnisse, dass zum Beispiel Tabakkonsum die Gefahr verstärkt, nicht nur an Parodontitis zu erkranken, sondern ebenso das kardiovaskuläre Risiko erhöht oder exzessiver Alkoholkonsum neben dem Mundkrebsrisiko auch die Entwicklung von Leberzirrhose fördert, veranschaulichen, dass zahnmedizinische und medizinische Erkrankungen in wechselseitigem Zusammenhang stehen. Aus diesem Grund sind integrierte Konzepte der Gesundheitsförderung wegweisend, -Konzepte, für die Zahnmediziner, Mediziner, Pädagogen, Erzieher und Gesundheitspolitiker gleichermaßen zuständig sind und die zum Ziel haben, effizienter und zielgerichteter gesundheitliche Risikofaktoren für bestimmte Risikogruppen besser in den Griff zu bekommen.

Die zahnmedizinischen Entwicklungen lassen nach den Ergebnissen der DMS IV Studie erkennen, dass sowohl der prothetische als auch der konservierende Bereich der Zahnmedizin zukünftig auf Grund der demographischen Entwicklung verstärkt in Anspruch genommen werden wird. Zwar sind die Erfolge der Gruppenprophylaxe und des Kariesrückgangs in allen Altersklassen eine erfreuliche Tatsache. Sorgen bereiten aber zum einen die zunehmende Kariespolarisierung in kleineren Risikogruppen bei den Jugendlichen und andererseits die prozentuale Zunahme von Wurzelkaries bei Senioren. Ebenfalls nachdenklich stimmen die sozialmedizinischen Erkenntnisse, dass die gesundheitlich gefährdeten Risikogruppen im Bereich der Jugendlichen als auch der Senioren mit einem niedrigen Bildungsniveau korrelieren. Hier ist verstärkter Handlungsbedarf auf allen gesellschaftlichen Ebenen notwendig.

Der Erhalt der Zähne bis ins hohe Alter erhöht das Risiko von Parodontalerkrankungen. Die statistischen Auswertungen zeigen, dass mittelschwere und schwere Parodontalerkrankungen bei Erwachsenen und vor allem bei Senioren stark ansteigen. Aus parodontologischer Sicht besteht hier ein Bedarf an interdisziplinärer Zusammenarbeit aller Medizinbereiche und der gemeinschaftlichen Ursachenforschung über Korrelationen zwischen oraler Gesundheit und der Gesundheit des Gesamtorganismus, wie dies am Beispiel von Adipositas als Mitinitiator für Parodontitis deutlich wird.

Speziell für den prothetischen Bereich prognostiziert die DMS IV Studie einen demographisch bedingten zunehmenden Bedarf an hochwertiger prothetischer Versorgung und implantatgetragenem Zahnersatz. Der bisherige Versorgungsgrad mit implantatgetragenem Zahnersatz bei den Senioren fällt mit 2,6% an der prothetischen Gesamtversorgung relativ gering aus, ein weiterer Anstieg der Nachfrage nach Implantaten wird auch stark vom Preis abhängen. Gleichzeitig stellt sich die Frage nach alternativen und einfacheren, aber trotzdem qualitätsvollen prothetischen Versorgungen im Niedrigpreissegment.

Auch der Bereich der Zahnerhaltung steht auf Grund des längeren Erhalts von Zähnen vor der Herausforderung, innovative konservierende Methoden zu entwickeln, die deutlich längere Funktionsperioden erfüllen. Auch hier spielt die Synthese von bezahlbaren, aber trotzdem qualitätsvollen zahnärztlichen Leistungen eine große Rolle. Eine Alternative, die allerdings noch hinreichend erforscht und evaluiert werden muss, könnten substanzschonende direkte Kompositrestaurationen sein.

Die durch die DMS IV Studie erreichten Forschungsergebnisse führen zu der Erkenntnis, dass der Zahnarzt zukünftig eine neue und wichtige Rolle als „Gesundheitsmanager“ spielen wird. Eine gute zahnmedizinische Versorgung der Patienten ist unmittelbar verbunden mit der verstärkten individuellen Betreuung sowie mit der gesundheitlichen Beratung und Aufklärung, die mehr Zeit und Aufmerksamkeit benötigen. Ebenso muss der Zahnarzt sich zukünftig verstärkt auf ältere und alte multimorbide Patienten einstellen, das heißt der Fachbereich der Alterszahnheilkunde gewinnt ebenso an Bedeutung wie die interdisziplinäre Kooperation mit Medizinern verschiedener Fachgebiete.

Um der Bevölkerung eine qualitativ hochwertige Versorgung auch in Zukunft anbieten zu können, besteht die Notwendigkeit, dass die Politik für adäquate Rahmenbedingungen sorgt.

Aus Sicht der Zahnärzteschaft ist es wichtig, die von unserem Berufsstand ausgearbeitete Honorarordnung Zahnärzte, kurz HOZ, die eine moderne Zahnheilkunde auf dem neuesten wissenschaftlichen Stand unter der Prämisse einer betriebswirtschaftlichen Kalkulation ermöglicht, zu akzeptieren und als Grundlage für die derzeit anstehende Novellierung der zahnärztlichen Gebührenordnung in die Gebührendiskussion mit einzubeziehen.

Das Recht auf ein angemessenes Honorar für die zahnärztliche Behandlung muss gewährleistet bleiben, damit nicht negative Konsequenzen eintreten werden, wie zum Beispiel die Abwanderung der Zahnärzte aus dem ländlichen Raum in die Stadtkreise oder ins Ausland, was zu einer Beeinträchtigung der zahnmedizinischen Versorgung führen könnte.

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