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 | Zahnmedizin in Theorie und Praxis | 
 | Der endodontische Notfall | 
 | Die Fortschritte im Bereich der orofazialen Schmerzen | 

Professor Dr. Youssef Haikel
Fakultät für Zahnheilkunde in Straßburg

Angesichts des starken Schmerzes ist bei einer endodontischen Versorgung häufig Eile geboten. Dieser Schmerz kann akut oder subakut, dumpf oder stechend, lokal oder ausstrahlend, leicht oder anfallartig sein. Diese Schmerzsymptome führen häufig zu einem Besuch beim Notfallarzt und erfordern eine rasche medikamentöse und vor allem auch chirurgische Behandlung. Bei einer Pulpanekrose ist die Ursache des Schmerzes in einer Entzündung oder Infektion der Pulpa zu suchen.

Von einer Pulpaentzündung redet man bei einem entzündlichen Phänomen der Pulpa und von einer Parodontitis apikalis bei einer Pulpanekrose. Karies oder das Ausbleiben einer abschließenden Zahnrestauration bilden die Hauptursachen für Schädigungen der Pulpa und die sich daraus ergebenden infektiösen Komplikationen.

Trotz der gebotenen Eile muss nach einer strengen Methodik vorgegangen werden, um die ursächliche Krankheit eindeutig zu ermitteln. Dementsprechend kommt es zu einer medizinischen und zahnmedizinischen Anamnese. In diesem Zusammenhang muss insbesondere der Schmerz charakterisiert werden. Hinzu kommt eine Untersuchung mit dem bloßen Auge und mit den optischen Hilfsmitteln für die Untersuchung der Pulpa und des Zahnbetts. Die Röntgenuntersuchung ist zur endodontischen Diagnose unumgänglich und zwar auch dann, wenn die pathologische vitale Pulpa keine ungewöhnlichen röntgenologischen Zeichen zeigen. Wenn diese Untersuchung konsequent durchgeführt wird, kann eine sichere Diagnose gestellt, der Patient beruhigt, die am besten geeigneten Therapie verordnet, eine Prognose erstellt und es können mögliche operative Schwierigkeiten antizipiert werden. Der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten (Herzerkrankungen, nicht eingestellte Diabetes 1 oder 2), die Dauer, seit der die Krankheit besteht, sowie die bereits durchgeführten Behandlungen haben einen Einfluss auf die Therapieentscheidung.

Die irreversible Pulpaentzündung

Die Pulpaentzündung kann akut oder chronisch sein. Die akute Form zeigt sich durch immer wieder auftretende und oftmals auch anfallartige Schmerzen. Auch die Behandlung dieser Erkrankung zählt zum endodontischen Notfall. Die klinische Untersuchung verweist häufig auf tiefe kariöse Schädigungen oder zeigt, dass keine abschließende Kronenversiegelung durchgeführt wurde, aber auch Zahnverschleiß und feinste Risse können als Zugang für Bakterien dienen. Der ursächliche Zahn reagiert positiv und stark auf die Vitalitätsprüfung der Pulpa, was die Vitalität der Pulpa und ihren entzündlichen Zustand nachweist. Diese Schmerzreaktion erstreckt sich jedoch auch auf die weiteren Prüfungen der benachbarten Zähne. Die Röntgenuntersuchung ergibt keine Anomalien. Die medikamentöse Behandlung hilft oft bei diesen Entzündungen der Pulpa nicht. Hier wird ein chirurgischer Eingriff über den Zahnkanal erforderlich, bei dem eine entsprechende Anästhesie vorzunehmen ist und ein Operationsfeld freigelegt werden muss, um das kariöse Gewebe zu entfernen und den Zahn zu bohren, um dem Patienten Erleichterung zu verschaffen. Die Entfernung der Gefäßstauung im Zahnkanal ist für die Behandlung der Schmerzsymptome entscheidend.

Die ätiologische Behandlung besteht in der Entfernung der gesamten betroffenen Pulpa, der Wiederherstellung des Wurzelkanals oder der Wurzelkanäle und der Versiegelung in derselben Sitzung oder zu seinem späteren Zeitpunkt. Im letzteren Fall wird ein präventives, antiseptisches Provisorium in den Zahnkanal eingesetzt. Die Verschreibung eines entsprechenden Schmerzmittels (NSAR) ist nicht zwingend erforderlich, beruhigt jedoch den Patienten.

Apikale Parodontitis

Bei der apikalen Parodontitis handelt es sich um eine Komplikation der Pulpanekrose, die durch eine Infiltrierung mit endoparodontalen Bakterien, eine negative Reaktion auf die Vitalitätsprüfung und in der weiteren Entwicklung durch ein Röntgenbild mit apikaler Aufhellung gekennzeichnet ist. In der Anfangsphase kommt es zu einer Verstärkung der entzündlichen Phänomene, was man als akute apikale Parodontitis (AAP) bezeichnet, wenn sich diese weiter bis zur Abszessbildung entwickelt, handelt es sich um einen akuten apikalen Abszess (AAA). Beim AAA kann es sich auch um eine Komplikation einer laufenden Kanalversorgung handeln. Die PAA und der AAA zeigen im Röntgenbild noch keine erkennbaren apikalen Schädigungen. Die Entwicklung hin zur Chronizität ist charakterisiert durch apikale granulomatöse oder zystische Schädigungen der Knochen, die sich im Röntgenbild als Aufhellungen zeigen. Die Verschlimmerung dieser chronischen Schädigung wird als chronische apikale Parodontitis bezeichnet und entspricht einem wieder aufbrechenden Abszess oder dem Phönixabszess. Auch diese letzte klinische Form fällt wegen der damit einhergehenden Schmerzen in den Bereich des endodontischen Notfalls.

Bei diesen drei Syndromen der AAA, AA und des Phönix-Abszess kommt es zu Schmerzen, die durch Druck oder Kauen verstärkt werden, es bestehen tastbare unbeständige Ödeme, der Zahn ist beweglich und manchmal leidet der Patient an Fieber. Die Differentialdiagnose erfolgt am parodontalen Abszess, wo der Zahn empfindlich auf die Vitalitätsprüfung reagiert und sich eitrige Parodontaltaschen ausbilden. Studien weisen darauf hin, dass zwischen 44 und 77 % der Versuchspersonen mindestens unter einer apikalen Schädigung leiden, so dass die apikale Parodontitis zu den häufigsten Leiden weltweit gehört (Boucher et coll. 2002). Es besteht eine starke Korrelation zwischen der Anzahl der verbleibenden Zähne, der Anzahl der Zähne mit entfernter Pulpa und dem Auftreten periapikaler Schädigungen (Eriksen, 1991). Diese Feststellung zeigt, wie wichtig es ist, die Zahnkaries auch zur Prävention der apikalen Parodontitis zu vermeiden und zeigt auch, wie wichtig es ist, Empfehlung für klinische Best Practices in der Endodontie abzugeben.

Empfehlungen zur klinischen Praxis in der Notfallbehandlung der PAA, der AAA und des Phönixabszesses:

Zielsetzung: Zweck dieser Empfehlung zur klinischen Praxis ist es, die Ärzte darin zu unterstützen, ihren Patienten den Schmerz zu nehmen, die unter einer endodontischen Infektion leiden (Glenny et Simpson, 2004 geändert).

Definition: periapikale Entzündung, die durch eine nicht vitale und nicht behandelte Pulpa verursacht wird (PAA, AAA)

Empfehlungen:

Textzusammenstellung: © Ermasch - Presse - Service, Schäffler, M. v. Bünau
Fotos: © EPS-Schäffler
Quelle: IZZ

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